급부상하는 가장 흔한 눈병

건성안 (건성안증후군, 안구건조증, Dry Eye Syndrome)

명동안과 원장 김재호

(가돌릭 대학교 명예교수, 선산 안과연구재단 이사장)

                                

눈의 표면을 항상 부드럽게 윤기있는 모습을 유지하는데는 각막과 결막상피세포의 정상적인 역할과 함께 이 위를 덮고 있는 눈물막 (Tear film)의 역할이 매우 중요하다.  눈물막을 자세히 보면 3가지 층이 있다.  즉 결막의 술잔 세포등에서 분비된 점액 (mucin)층이 가장 밑바닥에 있으며, 그위의 대부분의 것은 눈물샘에서 분비된 눈물로 구성된 수성 (Aqueous)층이 태반을 차지하고 있으며, 가장 표면위에는 마이봄 (Meibom)선에서 분비된 지방 (Lipid)층이 있다.

그림 1. 눈물층의 3가지 : 위에서부터 1) 지질층, 2) 수성층, 3)점액층

이러한 눈물층은 안구표면을 보호하며 이들 구성요소의 상호작용에 의해서 안정된 정상 눈물막을 유지함으로서 투명한 반면, 건성안 (Dry Eye)는 눈물 분비의 부족, 성분의 변화 내지는 눈물의 과도 증발, 또는 안검결막의 이상내지 손상으로 인한 눈물막의 변화를 가져와 여러 가지 눈의 증상과 불쾌감을 유발하는 잘환으로서 요즘엔 생활 환경 및 공기오염과도 연관된 가장 흔한 새로운 눈병으로 주목받기에 이르렀다.

눈물막의 안정성은 눈물의 양, 구성 및 유체역학적 요소들이 관여하며, 여러 안질환에 의해서도 눈물막 불안정이 생길 수 있다.  즉 쇼그렌증후군 (Sjogren's syndrome)과 같이 눈물의 생성 부족으로 심하여 눈물막이 불안정하면 계속적이고 심한 안구 자극 증상을 호소하며 안구표면 상피세포병증이나 시력을 위협하는 무균성 또는 세균성 각막궤양을 유발시키기도 하며, 때론 전신적 자가면역질환을 동반하기도 한다.  과거에는 중년 여성들의 흔한 눈병으로서 여성의 안질 「건성안」이었지만 오늘날에서는 가장 흔한 「전국민의 눈병-건성안」으로 바꾸어지고 있으며, 가장 많이 사용되는 안약 역시 「인공누액」안약이다.  

건성안의 발생기전으로 볼 때에 건성안은 1) 누액량의 감소가 원인되어서 생기는 형과 2) 누액 (tear)의 증발 항진이 주로 원인이 되여 생기는 형으로 2대별된다.  이의 치료로서 여러 가지 인공누액 안약 및 안연고 (메칠세루로즈, 하이아르론산 등)등이 시판되고 있으며, 아주 심한 증 예에 대하여는 눈물구멍마개 (punctum plug)를 사용하여 눈물이 눈물구멍을 통하여 콧구멍으로 넘어가지 못하게 함으로서 건성안 증상을 개선시킬 수도 있다.

1. 눈물기관과 눈물

   (1) 눈물샘(누선)과 눈물길(누선관) :

        ① 눈물을 생산하는 곳으로 주 눈물샘은 안와상벽외측의 구속에 있으며, 여기서부터 생산된 눈물이 눈물길(누선관)을 따라 흘러서 눈표면으로 나온다.

        ② 그밖에 덧 눈물샘은 결막구석에 널리 퍼져있는 부속 눈물(크라우세-샘, 볼프링-샘)이다.

   (2) 눈물 :

        ① 눈물샘에서 1분에 0.9 - 2.2㎕가량 생산분비 (하루 2 - 3㎖ 생산)된다.  눈물의 분비가 100㎕/분 이상이면 과다 흐름이다.

        ② 눈물은 눈표면에 얇은 층(6 - 20㎛ 두께)으로 덮혀 있다.

        ③ 눈물층은 세가지(위에서부터 지질층, 수성층 및 점액층)으로 이루어진다.

  눈물층 (눈물막 Tear film)

        각막, 결막의 표면을 덮는 얇은 층(6 - 20㎛)으로 위로부터

          ㉠ 지질층(Lipid, 0.2 ~ 0.9㎚) - 마이봄샘, 짜이스샘, 물샘에서

                분비 ?? 눈물의 증발방지, 표면이 부드럽게 광학면 유지

          ㉡ 수성층(Aqueous, 6.5 ~ 7.5 ㎚) - 눈물샘에서 분비된 순수

              눈물층, 항병원균성 효소 및 면역기능보유, 건성안에서는 쉽게

              안질 발생, 눈물의 청소작용 있음, 각결막건조증(KCS)의 원인

          ㉢ 점액층(Mucin, 0.2 ~ 1.5 ㎚) - 결막의 배상세포에서 분비 ??

                각막상피를 적셔주고(침수 작용), 눈물막의 유지를 위해선

                필요한 존재, 점액의 결핍은 비타민A 부족이나 결막의 상처가

                있을 때 발생함.

        

        ④ 나이 80세대가 되면 20세대에 비하여 1/5로 눈물 생산이 감소된다.

        ⑤ 눈물은 약 알카리성 (PH : 7.2)이며, 눈감으면 0.8% Nacl, 뜨면 1.0% Nacl

        ⑥ 여러 가지 효소, 향균작용 (Lysozyme)

        ⑦ 투명한 각막 유지하는데 필수

        ⑧ 수면시에는 눈물 분비가 없다.

        ⑨ 눈깜박운동 (Blinking) : 방어작용과 각막지각의 반사, 눈물분비와 배출에 작용함.

        ⑩ 기타

(3) 코눈물관(비루관) : 약 15 - 24 mm 길이로 콧속의 하비강 외벽에 개통한다.  이관의 방향은 내측 눈구석과 동측의 비익(alarnasi)를 연결하는 선과 일치한다.  눈물샘에서 생산된 눈물은 일부 증발되지만 대개는 누점 (눈구속 상하에 있는 코눈물관 입구에 해당)을 통하여 흘러 들어가서 코눈물관을 경유하여 콧속으로 흐른다.  만일 여기에 어딘가 막히면 유류가 생겨 눈물이 계속 흐르는 눈병이 생기게 된다 (코눈물관 협착증, 만성누낭염등).  갓난어린아이가 유류증상이 있을 때에는 코눈물관의 콧쪽 개구부에 있는 하스너판 (Hasner's valve)이 막혀있을 때이며, 부지법으로 간단히 치료가 된다.  

2. 건성안 (안구건조증, Dry Eye)의 분류

   2대별된다.  즉

   (1) 눈물분비 감소로 인한 경우 :

        ① 쇼그렌(Sjogren's) 증후군 - 루마치스, 기타 자가면역질환

        ② 각결막건조증(KCS : Keratoconjunctivitis sicca) : 눈물 분비 감소로 인한 수성층이 부족할 때에 원인이 된다.  눈물샘 분비장애

 

        ③ 눈물샘의 질환 : 사르코이드중, 장기이식, 미쿨리츠병, 눈물샘 종양   

        ④ 눈물배출계의 이상 : 눈물점 및 배출계의 막힘 - 트라코마, 화상, 눈물점 겉말림등

        ⑤ 신경반사이상 : 신경마비성 각막염, 콘택트렌즈, 안면신경마비(각막지각 감퇴시)

        ⑥ 마이봄(Meibom)샘의 질환, 기증장애, 염증

   (2) 눈물 증발 때문에 생긴 경우

        ① 지질층의 부족 : 마이봄(Meibom)선질환, 폐쇄 및 안검염

        ② 안검(눈꺼풀) 관련 : 눈깜박 부족, 안검결손, 외상, 안검표면이상

        ③ 콘택트렌즈 관련

        ④ 라식, 라섹 관련

        ⑤ 안구표면이상 - 전 안구건조증 (Xerophthalmia)

        ⑥ 대기 오염, 음식 및 약품 오염, 컴퓨터등 주변 문화 환경의 영향

3. 건성안과 눈물검사법

   (1) 세극등 현미경 검사, 형광 프로레스친 - 메니스커스 검사

   (2) 눈물막 파괴시간 (BUT ; Break-up time) 측정 검사 - 가장 확실 (10초이하면 건성안)

   (3) 쉬르머 검사 (Schirmer's test) : 5분간에 10 mm 이하면 건성안

   (4) 로즈 벵갈 염색 (Rose bengal stain)

        1% 로즈벵갈 생체염색약, 각막, 결막의 질병 부위에 빨갛게 염색됨 (건성안 진단).

   (5) 눈물 삼투압 : 건성안에서는 눈물 삼투압이 증가된다.

   (6) 효소(Lysozyme)검사 : 균배양 배지 사용

치료 :

  1. 인공누액(제조회사에 따라 성분이 다르다) - 점안, 복용 : 안약들 (방부제가 있는 것, 증상이 심할 때에는 방부제가 없는 인공누액 안약을 사용한다)

  2. 눈물점 마개 또는 눈물점 소작폐쇄 - 눈물배출계의 폐쇄 치료, 눈물이 오래 머물도록 한다.

  3. 기타치료 - 보안용 안경, 가습기 사용

        안경 : 보호용 가글, 심한 건성안에서는 수영할 때 사용하는 수경가글이       효과적이다.

        밖에서는 썬글라스를 착용한다.

        선풍기, 에어콘의 바람이 직접 눈에 안 오도록 한다.  

       더운 난로가에 가지 않는다.  

  4. 건성안이 심하여 전혀 눈물이 없는 예 : 건조성 각막반흔이나 혼탁이 심할         때에는 최후로 인공각막이식 수술이 필요하다.

명동안과 김재호 교수가 지난 2002년 8월에 실시한 한국인에 대한 건성안의 이환빈도 연구를 정리하면 다음과 같다.

결 론

인제대학교 서울백병원 21세기안과병원에서는 지난 2002년 8월 한달 동안 병원 직원 74명과 안과를 찾은 건성안의 확진을 안받은 백내장, 굴절이상등의 외래 환자 142명등 총 216명을 대상으로 건성안의 검사를 실시하였다.  자각증상과 함께 타각적 검사로는 후로레스친생체염색종이를 사용한 눈물막파괴시간(BUT)을 측정하였으며, 심한 환자나 의심이 있는 환자에서는 로즈벵갈 생체염색 또는 쉬르머 (Schirmer) 검사도 병행하였다.  그 결과 다음과 같은 결론을 얻었다.

 1. 정상인 대상에서는 94.6%에서 건성안이 발견되었다.

2. 안과병원을 찾은 백내장, 굴절이상등 일반환자에서는 91%에서 건성안이 발견되었다.

3. 나이에 따른 이환율은 10대에서는 50%인 반면, 20대에는 83%, 이어서 30대부터는 95.5%로 상승, 계속 90%이상의 이환율을 보였으며, 80대이후에는 100%전원이 건성안으로 판명되었고, 전체대상 (216명)에서 볼때에 건성안(199명)의 이환율은 평균 92.1%으로 나타났다.

4. 성별에 따르는 차이는 없었다 (남자 93%, 여자 92%).

5. 서울수도권과 농촌지역의 차이도 없었다 (서울 92.1%, 농촌지방 92.3%).

6. 건성안의 검사치에 따른 정도 차이에서는 심한 경우 (BUT 3초미만)가 31%(60명)였으며, 중등도 (4-6초)가 50%(100명)로 가장 많았으며, 그리고 아주 경한 경우 (7-9초)는 19%(39명)에서 나타났다.

7. 우리나라에서 「건성안」이 급격히 증가한 것에는 주위 생활환경의 급격한 변화와 함께 환경 공해, 눈물에 해로운 가스, 바람, 물질등에 대한 노출과 복용, 눈의 혹사등 생활 패턴의 급격한 변화가 관련이 있을 것으로 추측되며, 좀 더 확실한 원인 규명과 예방 및 이에 따르는 올바른 치료지침을 위해서는 좀 더 광범위하고 주기적인 추시연구가 계속되어야 할 것이다.

 표 1. 건성안 증후군의 원인과 진단

  1. 원인

  7. 민간약제, 예) kermes

  A. 누선의 기능 저하

C. 지질 결핍에 관련된 원인 :

    1. 선천성

  1. 눈꺼풀테 반흔

       a. 가족성 자율신경실조증

           (Riley-Day증후군)

  2. 눈꺼풀 염증

       b. 눈물샘 형성부전증

D. 눈물막의 불안정

       c. 3차신경 형성부전증

  1. 눈꺼풀 이상

    2. 후천성

     a. 결손, coloboma

       a. 전신 질환

     b. 눈꺼풀 이상

          (1) Sjogren 증후군

     c. 눈꺼풀테 각화

          (2) 진행성 전신경화증

     d. 눈깜박임의 감소 또는 결여

          (3) 사르코이드증

        (1) 신경학적 병변

          (4) 백혈병, 림프종

        (2) 갑상선기능항진증

          (5) 유전분증

        (3) 콘택트렌즈

          (6) 혈색소증

        (4) 약제

       b. 감염

        (5) 단순포진성 각막염

          (1) 볼거리

              HIV-diffuse infiltrative

               Lymphadenopathy syndrome

               Trachoma

        (6) 나병

       c. 외상

     c. 토끼눈 (토안)

          (1) 눈물샘의 외과적 절제

        (1) 야간토끼눈

          (2) 방사선조사

        (2) 갑상선기능항진증

          (3) 화학적 화상

        (3) 나병

       d. 약제

   2. 결막이상

          (1) 항히스타민제

      a. 군날개 (익상편)

          (2) 항무스카린제 :

                atropine, scopolamine

      b. 검구유착증

          (3) 전신마취제 :

               halothane, nitrous oxide

   3. 안구돌출증

          (4) 베타차단제 : timolol, practolol

II. 진단적 검사 :

       c. 신경성 신경마비(안면신경마비)

 A. 쉬르머 검사(무마취)

  B. 점액 부족과 관련된 원인 :

 B. 눈물막 파괴시간

     1. 비타민 A 결핍증

 C. 안구양치엽상 검사

     2. Stevens-Johnson 증후군

 D. 압흔 세포 진단법

     3. 안구유천포창

 E. 플루오레신 염색

     4. 만성 결막염, 예)트라코마

 F. 로즈벵갈 염색

     5. 화학적 화상

 G. 눈물 라이노자임 연구

     6. 약제 - 항히스타민제, 항무스카린제

 H. 눈물 삼투압

               예) practolol

  I. 눈물 락토페린

표 2. 건성안의 치료

 1. 눈물의 보존

   ① 방안의 온도를 낮춘다. 바람을 없앤다. (선풍기, 에어콘등)

   ② 가습기로 방안 습도를 높힌다.

   ③ 보호용 안경 (또는 옆가리개 있는 가글이 더 효과) 착용

   ④ 상하눈꺼풀을 일시적으로 봉합 수술 (각막 보호) - 심한 증례

   ⑤ 인공각막이식수술 : 스티븐 존슨 증후군 후유증처럼 눈물이

      전혀없는 증례에 해당

2. 눈물보조제 및 눈물배출억제

   ① 인공누액 안약들 (제약사에 따라서 Cellulose derivatives,  Polyvinyl alcohol, Mucomimetics, 또는 Sodium hyaluronate등 성분이 서로 다르다), 안연고, 라크리-서트 (Lacri-sert), 또는 복용 약제 (Hydro Eye)등

   ② 눈물배출계의 폐쇄 : 눈물점 마개, 눈물점 소작 (폐쇄 치료)

3. 전신 치료

   ① 스테로이드

   ② 보롬헥신 (Bromhexine)

4. 동반 안질의 치료

   ① 안검염, 마이봄선염 및 폐쇄증 - 눈꺼풀 마사지, 더운 찜질,

       항생제 점안, 인공누액 및 젤 (gel), 연고

   ② 감염 방지 및 치료

5. 건성안의 원인이 되는 복용 약제의 중지

   ① 항고혈압 치료제 (α, β blockers)

   ② 항우울증 치료제 및 psychotrophics

   ③ 심장 부정맥 치료제

   ④ 파킨슨질환 치료제

   ⑤ 항위장궤양 치료제 (atropine like agent)

   ⑥ 근육경련 치료제

   ⑦ 충혈치료제 (ephedrine등)

   ⑧ 항히스타민제

   ⑨ 마취제 (enflurane, Halothane, Nitrous oxide)

그림 1. 2초후

 그림 2. 4초후

 

그림 3. 6초후

 

<나 O O, 58/M, Unit No. 0892518, 좌안>  

건성안에 대한 BUT 검사에서 눈물 마름 (dry spot)가 출현, 점점 눈물 마름이 커짐을 알 수 있다.